セイントクリニック池袋駅前 問診票
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受診日
* {{err_zyusinbi}}
受診科目
*{{err_ka}}
内科
耳鼻科
花粉症問診
お名前
*{{err_pname}}
お名前(カナ)
*{{err_kname}}
郵便番号
*{{err_address_p}}
住所
*{{err_address}}
電話番号
*{{err_tel}}
生年月日
*{{err_start_d}}
症状はいつ頃からですか
*{{err_end_d}}
服用中の薬はありますか？
*{{err_medication}}
はい
いいえ
当てはまる症状をチェックしてください
*{{err_syozyo}}
{{ syozyo.value }}
その他
当てはまる症状をチェックしてください
*{{err_syozyo}}
{{ syozyo.value }}
耳の症状:
{{ option.label }} （
右
左 ）
その他
現在治療中の病気または過去に入院・長期通院を要した病気はありますか？
*{{err_picked1}}
はい
いいえ
薬や食べ物でアレルギーはありますか？
*{{err_picked2}}
はい
いいえ
新型コロナウイルスに感染あるいは強くせき込んでいる方と濃厚接触がありましたか？
*{{err_covid1}}
はい
はいの場合以下を選択して下さい
同居、車内や航空機などで2メートル以内での長い時間の会話
個人防護具なしで介護・介護をしていた。
感染が疑われる者の気道分泌物、体液などに直接触れた
いいえ
最近コロナウイルスのPCR検査もしくは抗原検査を受けたことがありますか
*{{err_covid3}}
なし
あり
検査日
陽性
陰性
本日、当院でのコロナ・インフルエンザウイルス抗原検査を希望しますか？
*{{err_covid4}}
（検査をするかどうかは医師の判断となります。）
はい
いいえ
女性のかたへお伺いします。 妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？
はい
いいえ
特に困っている症状を選んでください
*{{err_kafun_symptoms}}
{{ symptom.value }}
その他
症状の出ている時期は何月頃ですか？
月から
月頃まで
これまでに使った抗アレルギー薬で、効いた薬、効かなかった薬があればお書きください。
効いた薬：
効かなかった薬：
内服薬で重視することは何ですか？
{{ priority.value }}
当院で点眼薬（目薬）の処方も希望されますか？
希望しない
希望する
コンタクトレンズの使用？
なし
あり
採血によるアレルギー検査を受けたことはありますか？
なし
検査を希望しますか？
しない
する
あり
何が原因でしたか？
{{ cause.value }}
その他
抗アレルギー薬を中心とした治療以外の治療に興味はありますか？
なし
あり
舌下免疫療法
ヒスタグロビン注射
その他、相談したいことがございましたらご記入ください。
変更可能なものは全てジェネリックで良いですか？
*{{err_generic}}
はい
いいえ
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